| متن پیش گفتار | باز هم در تلاشی دوباره با پوشش بدون سقف و با دومیلیون تومان حق بیمه پایین تر از نظام پزشکی ثبت نام بیمه درمان تکمیلی در جامعه دندان پزشکی ایران جهت رفاه حال اعضا محترم آغاز شد. |
|---|---|
| نام | علیرضا |
| نام خانوادگی | محمدی قورتانی |
| نام پدر | محمود |
| استان محل تولد | تهران |
| کدملی | 66253012 |
| تاریخ تولد | 04/12/1356 |
| شماره شناسنامه | 1458 |
| تلفن تماس ثابت | 2177815453 |
| شماره موبایل | 9121218919 |
| شماره شبا | 9223372036854775808 |
| نام بانک | سینا |
| آیا تمایل دارید فرد یا افراد دیگری را نیز تحت پوشش خود قرار دهید؟(در صورت مثبت بودن پاسخ،چند نفر؟) | بله،برای دو نفر |
| نفر اول | فرد اولی که قصد تکمیل اطلاعات برای وی را دارید |
| نام | مهرگان |
| نام خانوادگی | صادقی |
| نام پدر | عزتالله |
| تاریخ تولد | 03/06/1356 |
| محل تولد | انتخاب اول |
| کدملی | 69167461 |
| شماره شناسنامه | 7394 |
| نسبت | همسر |
| تصویر کارت ملی |  |
| تصویر صفحه اول و دوم شناسنامه |  |
| نفر دوم | فرد دومی که قصد تکمیل اطلاعات برای وی را دارید |
| نام | باران |
| نام خانوادگی | محمدی قورتانی |
| نام پدر | علیرضا |
| تاریخ تولد | 09/18/1388 |
| محل تولد | تهران |
| کدملی | 201662541 |
| نسبت | فرزند |
| تصویر کارت ملی |  |
| تصویر صفحه اول و دوم شناسنامه |  |
| نفر سوم | فرد سومی که قصد تکمیل اطلاعات برای وی را دارید |
| نفر چهارم | فرد چهارمی که قصد تکمیل اطلاعات برای وی را دارید |
| نفر پنجم | فرد پنجمی که قصد تکمیل اطلاعات برای وی را دارید |
منو
